Είμαστε εδώ για να βοηθήσουμε

Μόνο τα πεδία με αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτικά. Η φόρμα μπορεί να υποβληθεί ανώνυμα.

Εμπιστευτικότητα υποβάλλοντος την Αναφορά

Ζητώ να MHN γνωστοποιηθεί η ταυτότητά μου χωρίς τη συγκατάθεσή μου ^†

Θέλω να υποβάλω την αναφορά μου ανώνυμα ^‡

^† Θα πρέπει να γνωρίζετε, ότι εάν η αναφορά απευθύνεται σε άλλο άτομο, το πρόσωπο που θα χειριστεί την αναφορά σας θα πρέπει γενικά να γνωστοποιήσει τις λεπτομέρειες της αναφοράς στο άτομο αυτό, προκειμένου να λάβει την απάντηση του.

^‡ Σε περίπτωση ανώνυμης αναφοράς δεν μπορούμε να επικοινωνήσουμε μαζί σας για την απάντηση, αλλά θα δημοσιεύσουμε την περίπτωση και την απάντηση στην ετήσια έκθεση αναφορών και στην ιστοσελίδα μας.

Στοιχεία Επικοινωνίας

Όνομα

Επώνυμο

Φύλο

Ηλικία

Διεύθυνση

Πόλη / Χώρα

Τ.Κ.

Τηλέφωνο επικοινωνίας

Ομάδα ενδιαφερόμενων μερών*

Πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση του Συμβάντος

Ημερομηνία Αναφοράς*

Συχνότητα*

Σχόλια

Περιγραφή*

Τι συνέβη; Πότε; Γιατί; Ποιος το προκάλεσε; Ποιο είναι το αποτέλεσμα του προβλήματος; Σχόλια, Συστάσεις;*

Επιπρόσθετα υποστηρικτικά στοιχεία

Εάν είναι εφικτό, υποβάλλετε αποδεικτικά στοιχεία ή οποιαδήποτε επιπλέον πληροφόρηση.

Επισύναψη Αρχείου (ων)